본인부담상한제 환급 대상: 2026년 상한액 90만~843만 원, 안내문은 다음 해 8월

이 글 순서

1. 본인부담상한제란
2. 2026년 상한액 표
3. 내 분위는 언제 아나
4. 돌려받는 세 가지 때
5. 안내와 신청 방법
6. 합산에서 빠지는 것
7. 보도자료 속 사례
8. 체납이 있으면
9. 자주 헷갈리는 것
10. 참고한 자료

큰 수술이나 긴 입원으로 병원비가 많이 나온 해에는 본인부담상한제를 챙겨 볼 만해요. 보건복지부는 2026년 8월 30일 보도자료에서 2025년 진료분으로 226만 2,605명에게 3조 760억 원을 지급한다고 밝혔습니다. 한 사람 평균 약 136만 원이에요.

상한액은 소득 분위마다 다르고 해마다 바뀝니다. 국민건강보험법과 시행령, 보건복지부 고시와 보도자료에 적힌 숫자를 연도와 함께 옮겼어요.

본인부담상한제란

국민건강보험법 제44조 2항에 있는 제도예요. 본인이 한 해 동안 부담한 본인일부부담금 총액 등이 본인부담상한액을 넘으면 공단이 그 넘은 금액을 “부담하여야 한다”고 적었습니다. 이어서 공단은 당사자에게 넘은 금액을 통보하고 지급하여야 한다고 했어요.

부담하고, 알리고, 지급하는 일이 모두 공단 몫이라는 뜻입니다. 같은 조 4항은 상한액을 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다고 했어요. 보도자료는 받는 사람을 가입자와 피부양자로 적었습니다.

본인일부부담금은 건강보험이 적용된 진료비 가운데 환자가 내는 금액이에요. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비는 여기에 들어가지 않습니다.

2026년 상한액 표

2026년 1월 1일부터 12월 31일까지 받은 진료에 적용되는 금액이에요. 보건복지부 2026년 8월 30일 보도자료 첨부 1의 “연도별 본인부담상한액 현황” 표에 실린 숫자입니다.

소득 분위	그 밖의 경우	요양병원 120일 초과 입원
1분위	90만 원	143만 원
2~3분위	112만 원	181만 원
4~5분위	173만 원	245만 원
6~7분위	326만 원	404만 원
8분위	446만 원	580만 원
9분위	536만 원	698만 원
10분위	843만 원	1,096만 원

“요양병원 120일 초과 입원” 칸은 시행령 별표 3 비고에 뜻이 적혀 있어요. 요양병원에 입원한 기간이 같은 연도에 120일을 넘는 경우이고, 장애인 의료재활시설인 요양병원은 빠집니다.

이 금액이 어디서 나오는지도 봐 둘 만해요. 시행령 제19조 4항은 상한액을 별표 3의 산정방법으로 계산한 금액이라고 했습니다. 별표 3에는 2024년 금액표와 계산식만 있어요. 2025년부터는 전년도 상한액에 (1 + 전국소비자물가변동률)을 곱하고, 변동률이 5%를 넘으면 5%로 치며, 1만 원 미만은 버립니다.

그래서 해마다의 금액은 법령에 따로 실리지 않고 보건복지부 자료로 나와요. 국가데이터처가 낸 2025년 연간 소비자물가 상승률 2.1%를 2025년 금액에 넣어 계산하면 위 표의 열네 칸과 모두 맞습니다.

내 분위는 언제 아나

분위는 그해에 낸 건강보험료로 정해요. 보건복지부 고시(본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시) 제2조는 지역가입자는 세대가 한 해 동안 부담한 월별 보험료 총액을 부과월수로 나눈 금액, 직장가입자와 피부양자는 직장가입자가 부담한 보험료(회사 부담분은 뺌)를 부과월수로 나눈 금액을 쓴다고 적었습니다.

같은 고시 제3조는 이 금액을 보수월액이 확정되는 다음 연도 4월 이후에 산정한다고 했어요. 그 전까지는 가장 높은 구간에 드는 것으로 봅니다. 진료받은 해에는 내 상한액이 얼마인지 확정되지 않는 이유예요.

분위를 구분하는 보험료 금액은 이 고시 제7조에 실어 해마다 고칩니다. 10월 8일 국가법령정보센터에 올라 있는 고시(제2025-90호, 2025년 5월 개정)의 금액은 직장 1구간 57,070원 이하처럼 아래 표와 달라요. 그 뒤에 고친 고시는 거기서 찾지 못했습니다. 아래는 보도자료 첨부 1에 실린 2025년 진료분 금액이고, 2026년 진료분에 쓸 금액은 아직 나오지 않았습니다.

분위(2025년)	상한액	직장 월 보험료	지역 월 보험료
1분위	89만 원	57,790원 이하	13,850원 이하
2~3분위	110만 원	86,290원 이하	19,780원 이하
4~5분위	170만 원	114,100원 이하	34,520원 이하
6~7분위	320만 원	163,860원 이하	93,970원 이하
8분위	437만 원	206,620원 이하	135,360원 이하
9분위	525만 원	282,570원 이하	217,540원 이하
10분위	826만 원	282,570원 초과	217,540원 초과

각 줄은 바로 윗줄 금액을 넘고 그 줄 금액 이하인 경우예요. 별표 3 비고에는 지역가입자 가운데 보험료가 월별 보험료 하한 이하인 사람은 1구간으로 본다는 내용도 있습니다.

돌려받는 세 가지 때

넘은 돈이 처리되는 때는 셋으로 나뉘어요. 보도자료 첨부 1의 설명입니다.

구분	넘는 금액	처리
사전급여	한 병원에서 낸 돈이 최고 상한액 초과(2025년 826만 원)	병원이 환자에게 받지 않고 공단에 청구
사후, 분위 결정 전	여러 병원 누적이 최고 상한액 초과(2025년 1,074만 원)	매월 계산해 환자에게 지급
사후, 분위 결정 뒤	내 분위 상한액 초과	다음 해 8월쯤 정산해 지급

보도자료가 사전급여 금액으로 적은 것은 2025년 숫자뿐이에요. 같은 첨부의 연도별 표에서 2026년 최고 상한액은 843만 원, 요양병원 120일 초과 입원은 1,096만 원입니다.

대부분은 셋째 방법으로 받아요. 2025년 진료분은 사전급여로 미리 처리된 사람이 2만 7,742명(1,846억 원)이었고, 사후 지급 대상자로 확정된 사람이 226만 1,271명이었습니다.

안내와 신청 방법

2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 안내문이 나갔어요. 2026년부터 네이버, KT(PASS 앱), 카카오톡 순서로 전자문서를 먼저 보내고, 전자문서를 쓰지 않거나 열어 보지 않으면 우편으로 보냅니다.

1. 공단이 보낸 “본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문”을 받습니다. 신청서가 같이 들어 있어요.
2. 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일 앱 건강보험25시, 팩스, 전화, 우편, 방문 가운데 하나로 신청합니다.
3. 본인 명의 계좌를 적어요. 시행령 제19조 5항도 공단이 당사자가 지정하는 예금계좌로 지급해야 한다고 적었습니다.
4. 궁금한 것은 공단 고객센터 1577-1000에 물어봅니다.

신청 뒤 며칠 만에 들어오는지는 2026년 8월 보도자료에 없어요. 2023년 9월 보도자료에는 “신청 후 7일 이내”에 본인 명의 계좌로 지급된다고 적혀 있었습니다.

해마다 신청하기 번거로우면 지급동의계좌를 등록해 두세요. 신청서의 지급동의계좌 항목에 체크해 내면 다음에 상한액 초과금이 생겼을 때 신청 없이 등록한 계좌로 들어옵니다. 초과금이 아직 생기지 않은 사람도 미리 등록할 수 있고, 본인 명의 계좌는 고객센터 1577-1000으로 신청할 수 있어요.

2025년 진료분에서는 지급 대상자의 58%인 131만 2,819명이 이 계좌를 등록해 두어 9월 2일부터 차례로 받았습니다.

합산에서 빠지는 것

병원에 낸 돈이 모두 더해지는 것은 아니에요. 시행령 제19조 3항은 한 해 본인일부부담금을 모두 더하되, 아래 금액은 더하지 않는다고 정했습니다.

• 상급종합병원·종합병원·병원·한방병원·정신병원 등의 2인실·3인실 입원료
• 선별급여 항목으로 낸 돈
• 65세 이상이 치과임플란트 요양급여를 받고 낸 돈
• 추나요법으로 낸 돈
• 보건복지부 장관이 고시한 질병으로 상급종합병원에서 외래진료를 받고 낸 돈. 임신부, 6세 미만, 의약분업 예외환자, 고시한 난임진료를 받은 사람, 국가유공자 등 의료지원 대상자가 낸 돈은 더합니다.
• 한 해 외래진료가 365회를 넘은 사람이 그 넘는 진료에 낸 돈(요양급여비용의 90%)
• 급여 제한이나 급여 정지 등으로 요양급여비용 전부를 본인이 낸 돈

보도자료 첨부 2의 연혁에는 2024년 9월부터 응급실에 온 경증응급환자·비응급환자에게 본인부담 90%가 적용된 경우도 상한제 산정에서 빠진다고 적혀 있어요.

비급여 진료비는 위 목록에 없습니다. 처음부터 본인일부부담금이 아니라서 더할 대상이 아니에요. 그래서 병원비 영수증의 합계와 상한제에서 세는 금액은 다를 수 있습니다.

보도자료 속 사례

보도자료 첨부 4에 실린 사례를 옮겼어요. 사람마다 진료 내용과 분위가 달라 금액은 달라집니다.

70대 한 분이 2025년에 대학병원에 석 달 입원해 비급여를 뺀 본인부담 의료비가 1,606만 원 나왔어요. 한 병원에서 낸 돈이 2025년 최고 상한액 826만 원을 넘어, 넘는 780만 원은 공단이 병원에 지급했습니다.

2026년 8월 정산에서 이분은 소득 1분위, 상한액 89만 원으로 확정됐어요. 이미 낸 826만 원에서 89만 원을 뺀 737만 원과 다른 병원에서 낸 283만 원을 더해 1,020만 원을 더 받게 됐습니다. 한 해 본인부담 1,889만 원 가운데 89만 원만 본인이 낸 것이에요.

20대 사례도 있어요. 본인부담 의료비 2,227만 원 가운데 선별급여, 상급병실 같은 상한제 제외 비용 717만 원을 뺀 1,510만 원이 합산됐고, 소득 6분위 상한액 320만 원을 넘는 1,190만 원을 받게 됐습니다.

체납이 있으면

2026년 10월 8일부터 달라진 점이 하나 있어요. 국민건강보험법 제44조 3항이 새로 시행됐습니다. 당사자가 내야 할 보험료나 그 밖의 징수금을 체납했으면 공단이 지급할 금액에서 체납한 금액만큼을 “공제하고 지급할 수 있다”는 내용이에요.

언제부터 걸리는지는 두 자료의 표현이 달라요.

자료	적용되는 때
법률 제21522호 부칙 제2조	법 시행 이후 초과 금액을 “통보하는 경우부터”
보건복지부 8월 30일 보도자료	시행일 이후부터 공단이 초과금을 “지급 시”

2025년 진료분 안내문은 8월 31일부터 나갔습니다. 시행일 전에 통보받고 아직 신청하지 않은 돈에 공제가 걸리는지는 두 글만으로는 갈리지 않아요. 체납한 보험료가 있다면 신청하기 전에 공단 1577-1000에 확인하세요.

자주 헷갈리는 것

• 신청 기한: 2026년 8월 보도자료에는 신청 마감일이 적혀 있지 않아요. 국민건강보험법 제91조는 보험급여를 받을 권리를 3년 동안 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다고 정했습니다. 상한액 초과금에 이 3년이 어떻게 걸리고 언제부터 세는지는 조문만으로는 확인하지 못했어요. 안내문을 받았으면 미루지 말고, 오래된 건은 공단에 물어보세요.
• 연말정산 의료비: 국세청 안내는 상한제로 돌려받은 사후환급금을 의료비 세액공제가 되지 않는 비용으로 적었어요. 자세한 것은 의료비 세액공제 글에 있습니다.
• 분위와 소득: 분위는 소득 신고액이 아니라 그해 낸 건강보험료로 나눕니다. 지역가입자는 세대 단위, 직장가입자와 피부양자는 직장가입자의 보험료가 쓰여요.
• 2026년 병원비: 2026년에 낸 병원비의 개인별 정산은 2027년에 합니다. 보도자료는 그때를 “다음 해 8월경”으로 적었고, 2027년 날짜는 아직 발표되지 않았어요.
• 연락이 왔을 때: 안내문은 공단이 전자문서나 우편으로 보내요. 환급해 준다며 계좌 비밀번호나 카드번호를 묻는 연락은 사기를 의심하세요.

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참고한 자료

• 국민건강보험법 제44조·제91조, 부칙 제1조·제2조 (법률 제21522호, 2026년 10월 8일 시행, 2026년 10월 8일 확인)
• 국민건강보험법 시행령 제19조, 별표 2·별표 3 (대통령령 제36675호, 2026년 10월 1일 시행, 2026년 10월 8일 확인)
• 본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시 제2조·제3조·제7조 (보건복지부고시 제2025-90호, 2025년 5월 30일 시행. 제7조 금액은 2025년 5월 개정분, 2026년 10월 8일 확인)
• 의료비 부담 완화 위해 226만 명에게 본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급, 첨부 1~4 (보건복지부 보도자료 2026년 8월 30일, 2026년 10월 8일 확인)
• 본인부담상한액 초과 의료비, 서둘러 신청하세요 (보건복지부 보도자료 2023년 9월, 2026년 10월 8일 확인)
• 2025년 12월 및 연간 소비자물가동향 (국가데이터처 보도자료, 2026년 10월 8일 확인)
• 국민건강보험공단 홈페이지 (신청 창구, 2026년 10월 8일 확인)